Lai apkarotu krāpšanu saskaņā ar Viltus prasību likumu, valdība arvien vairāk pievēršas 72 stundu noteikumam un Medicare. Šis noteikums var sagādāt galvassāpes slimnīcu administratoriem, jo, iesniedzot rēķinus atmaksai, ir viegli nejauši pārkāpt noteikumus.
72 stundu noteikums un medicīniskā aprūpe
72 stundu noteikums ir daļa no Medicare perspektīvo maksājumu sistēmas (PPS). Noteikumi paredz, ka visi ambulatorās diagnostikas vai citi medicīniskie pakalpojumi, kas veikti 72 stundu laikā pirms ievietošanas slimnīcā, ir jāapkopo vienā rēķinā. Vēl viens noteikuma formulējums ir tāds, ka ambulatorie pakalpojumi, kas sniegti 72 stundu laikā pēc stacionārā pakalpojuma, tiek uzskatīti par vienu prasību un par tiem ir jāiekasē rēķins kopā, nevis atsevišķi.
Diagnostikas pakalpojumu piemēri, uz kuriem attiecas 72 stundu noteikums, ir šādi:
- Laboratorijas darbs
- Radioloģija
- Kodolmedicīna
- CT skenēšana
- Anestēzija
- Kardioloģija
- Osteopātiskie pakalpojumi
- EKG
- EEG
Nesaistīti diagnostikas pakalpojumi ir iekļauti
Viens no mulsinošākiem 72 stundu noteikuma aspektiem ir tas, ka nesaistītus ambulatoros pakalpojumus var apvienot ar stacionāro operāciju.
Pieņemsim, ka paciente dodas uz slimnīcas ambulatoro centru un viņai veic kājas rentgenu. Viņa ir sajutusi sāpes kājā, un tā ir jānovērtē. Šķiet, ka tas tiktu iekasēts atsevišķi, atsevišķi no citām prasībām. Tomēr, ja viens un tas pats pacients 72 stundu laikā ierodas slimnīcā, lai veiktu iepriekš ieplānotu stacionāro operāciju, tad par kājas rentgenu tiek iekasēta maksa kopā ar operāciju. Operācijai pat nav jānotiek viņas kājā. Tā varētu būt pilnīgi nesaistīta procedūra, piemēram, sirds operācija. Svarīga šī scenārija daļa ir tāda, ka rentgenstūris bija diagnostikas pakalpojums.
Citus pakalpojumus var izslēgt
Atšķirība starp "diagnostikas pakalpojumiem" un "citiem pakalpojumiem" ir būtiska, lai saprastu, kā darbojas 72 stundu noteikums un Medicare. Apskatīsim citu scenāriju, lai redzētu atšķirību starp abiem. Tā pati paciente, kas norādīta iepriekš, pēc tam, kad konstatē, ka viņai ir artrīts kājā, nākamajā dienā atgriežas ambulatorajā centrā uz fizikālās terapijas seansu. Tā kā viņas kājas fizikālā terapija nav saistīta ar iepriekš plānoto sirds operāciju, fizisko terapiju var iekasēt atsevišķi no sirds operācijas.
Tomēr šim noteikumam ir izņēmums. Ja fizikālā terapija ir saistīta ar operāciju, ko viņa veic 72 stundu laikā, tad fizikālā terapija tiek apvienota ar stacionāro operāciju, jo tās ir saistītas. Izmantojot mūsu pašu pacientu kā piemēru, terapija tiktu apvienota, ja viņai tiktu veikta ārkārtas kājas operācija, jo terapija tika veikta tai kājai, kas tika operēta.
Lietvedība
Lai pārliecinātos, ka rēķini tiek pareizi apstrādāti (un apmaksāti), slimnīcai ir jāveic atbilstoša uzskaite. Tas ir tāpēc, lai Medicare varētu klasificēt katru pacientu ar diagnostiku saistītajā grupā (DRG). Lai atbilstu prasībām, katrā medicīnas rēķinā ir jāiekļauj šāda informācija:
- Diagnoze (galvenais iemesls, kāpēc pacients tika ievietots slimnīcā)
- Komplikācijas un blakusslimības (sekundārā diagnoze)
- Veiktās procedūras
- Pacienta vecums
- Dzimums
- Izrakstīšana (vai tā bija rutīna, vai pacients tika pārvests utt.?)
Saglabāt atbilstību
Kā redzat, ir ļoti viegli kļūdaini dubultot rēķinu Medicare. Ja slimnīca tiek pieķerta to darot, viņiem tiek piemērots liels sods. Lai palīdzētu nodrošināt atbilstību likumam, dažas slimnīcas izmanto datorizētas audita metodes (CAAT), lai palīdzētu noteikt atsevišķus rēķinus, kas patiešām būtu jāapvieno.
